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ご希望の施術内容
希望日時	第一希望日時第二希望日時
お名前	例）山田　花子
フリガナ（全角）	例）ヤマダ　ハナコ
希望内容	無料カウンセリングのみ無料カウンセリング+当日に治療
年齢	歳（半角数字）
性別	女性男性
電話番号	例）03-1234-5678 ※Ｅメールで連絡が取れない場合、お電話にてご連絡させていただきます。日中ご連絡のつく電話番号をご入力下さい。
Eメールアドレス	例） sample@abc.com
Eメールアドレス再入力	例） sample@abc.com ※携帯メールをご記入される方は『@femmy.net』からの受信を許可するように設定変更をお願い致します。 ※設定がどちらかわからない場合は、オンラインフォーム送信後、確認メールが自動的に届くのですが、受信拒否設定の場合は届きません。その際は受信設定の許可の設定をお願いします。
ご要望等ありましたらご記入下さい

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ご入力いただいた個人情報は、当院が以下の目的以外で使用することはありません。

未成年の方が施術を希望する場合、親権者の同意が必要になります。
同意書を印刷し、ご記入・ご捺印の上、カウンセリング時にご提出をお願い致します。
※この同意書は、脱毛・ピアス・ニキビ治療の施術のみの対応となります。